Pflegegrad erhöhen – so klappt’s

Wenn sich der Zustand und die Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person verschlechtern, können Sie den Pflegegrad erhöhen lassen. Die Pflegekassen bewilligen den höheren Pflegegrad aber nicht einfach auf Antrag hin: Der medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) muss wieder ein Gutachten abgeben – so wie bereits bei der erstmaligen Feststellung der Pflegebedürftigkeit.

Frau erklärt Pflegeantrag am Tablet Perulatus
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Pflegegrad erhöhen: Wenn sich der Pflegebedarf im Heim ändert

Gerade im Alter nimmt die Selbstständigkeit pflegebedürftiger Personen sukzessive ab. Stellen Sie fest, dass die häusliche Pflege durch Angehörige deutlich mehr Zeit und Geld verschlingt als zuvor und dass die pflegebedürftige Person zu immer weniger Dingen imstande ist, stehen die Chancen gut, dass Sie den Pflegegrad erhöhen lassen können.

Erhöhung des Pflegegrads in drei Schritten

doctor and nurse visiting senior woman at hospital

Zunächst stellen Sie den Antrag auf Wiederbegutachtung der pflegebedürftigen Person durch den medizinischen Dienst der Krankenkassen. Diesen Antrag stellen Sie bei Ihrer Kranken- und Pflegeversicherung, die dann ihrerseits den medizinischen Dienst damit beauftragt, eine Wiederholungsbegutachtung vorzunehmen.

Der Gutachter des MDK vereinbart mit Ihnen bzw. der pflegebedürftigen Person einen Termin. Er spricht mit der pflegebedürftigen Person und mit Ihnen bzw. anderen Pflegepersonen, um sich ein Bild vom Alltag zu machen. Er prüft die Aussagen anhand der Lage, die sich ihm bietet, und erfährt Verhaltensweisen und psychische Problemlagen der pflegebedürftigen Person.

Im Anschluss gibt der Gutachter seine Einschätzung ab. Dieses Gutachten erhält die Pflegekasse und setzt Sie vom Ergebnis in Kenntnis.

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Hilfe bei der Erhöhung des Pflegegrades durch unsere App

Digitaler Pflegeantrag Perulatus

Die Formulare der Pflegeversicherung, mit denen Sie die Wiederbegutachtung beantragen können, sind nicht unkompliziert. Möchten Sie sich Stress und Kopfzerbrechen ersparen und sichergehen, dass Ihr Antrag gute Chancen hat, nutzen Sie unsere kostenlose App: Sie ist leicht verständlich und benutzerfreundlich gestaltet. Zudem erhält sie Antworten zu oft gestellten Fragen zum Antrag.

Sie beantworten einige klar formulierte Fragen und können sicher sein, dass Sie alle wichtigen Informationen geben. Mit Ihren Auskünften stellen wir dann den Antrag für Sie. So haben Sie wenig Kopfzerbrechen mit der Aufgabe und steigern ihre Chancen auf eine Höherstufung des Pflegegrades.

Widerspruch Pflegegrad: Das richtige Vorgehen nach einer Ablehnung

Pflegeperson und pflegebedürftige Person beugen sich zusammen über einen Brief

In manchen Fällen kommt der Gutachter des MDK zu dem Schluss, dass der Pflegegrad nicht erhöht werden muss. Damit muss das Verfahren aber noch nicht zu Ende sein: Sie wissen schließlich, inwieweit sich das Alltagsleben für die pflegebedürftige Person verkompliziert hat. Sie können daher einen Widerspruch einlegen, um doch noch die Leistungen zu erhalten, die Ihnen zustehen. Daraufhin wird ein weiteres Gutachten erstellt. Dafür müssen Sie allerdings erneut einen Antrag stellen.

Widerspruch einlegen mit unserer App

Den Widerspruch gegen die Ablehnung der Erhöhung des Pflegegrades müssen Sie innerhalb eines Monats einlegen. Am einfachsten funktioniert das, wenn Sie auch dafür unsere kostenlose App verwenden: Sie werden sicher durch die notwendigen Fragen geleitet und erhalten hilfreiche Tipps, was Sie schreiben sollen. Wir legen dann für Sie den Widerspruch ein, womit Sie Ihre Chancen auf ein positives Gutachten verbessern.

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Pflegegrad erhöhen: Wie funktioniert das während Corona?

Corona Virus Perulatus

Der Besuch des Gutachters des medizinischen Dienstes ist während der Pandemie nicht uneingeschränkt möglich. Zum Schutz sowohl der Mitarbeiter des MDK als auch der pflegebedürftigen Personen wurden verschiedene Regelungen getroffen: Ende März 2021 wurde festgelegt, dass keine Wiederholungsbegutachtung vor Ort stattfindet, wenn

  • die pflegebedürftige Person mit Corona infiziert ist, Symptome einer Corona-Erkrankung zeigt, sich in Quarantäne befindet oder Kontakt mit einer infizierten Person hatte
  • bestimmte Vorerkrankungen bei der pflegebedürftigen Person oder bei einer anderen beim Termin anwesenden Person bestehen         
  • die Infektionslage dagegen spricht (etwa bei einem zu hohen Inzidenzwert in der Region)

Wichtig: Gegen den letzten Punkt können Sie Widerspruch einlegen! Teilen Sie dem Gutachter des MDK mit, dass Sie trotz der Infektionslage keine telefonische Wiederholungsbegutachtung wünschen, wenn dem so ist.

Hausbesuche unter Vorsichtsmaßnahmen

Gutachter mit Maske, Pflegeperson und pflegebedürftige Person in Gesprächssituation, aber mit Abstand

Kommt der Gutachter auch während der Pandemie zu Ihnen nach Hause, um sich vor Ort ein Bild zu machen, geschieht das unter Einhaltung strenger Regeln: Im Vorfeld lässt er sich testen, um sicherzugehen, dass keine Infektion mit Corona vorliegt. Außerdem werde alle Abstands- und Hygieneregeln eingehalten, und der Gutachter trägt zusätzlich eine FFP2-Maske.

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Alternative: Wiederholungsbegutachtung am Telefon

Pflegeperson spricht mit dem MDK am Telefon Perulatus

Soll kein Hausbesuch stattfinden, führt der Gutachter des MDK eine telefonische Befragung durch. Da sich so der Zustand der pflegebedürftigen Person weit weniger gut einschätzen lässt als bei einem Besuch vor Ort, schicken die Pflegeversicherungen den Versicherten im Vorfeld einen Fragebogen: So können Sie sich gemeinsam auf das Telefonat vorbereiten.

Notieren Sie daher im Vorfeld den Ablauf der aktuellen Pflege und Betreuung:

  • Wie verläuft ein normaler Tag, welche Handreichungen sind nötig?
  • Wie oft wird welcher Arzt aufgesucht, wie laufen Organisation und Durchführung ab?
  • Wie geht die Medikamentengabe vonstatten?
  • Wie lässt sich das Verhalten der pflegebedürftigen Person beschreiben?
  • In welchen Situationen benötigt sie Unterstützung, was fällt ihr schwer, was kann sie gar nicht mehr?

Zusätzlich ist es wichtig, dass Sie alle Unterlagen bereitlegen, die Sie schon bei der ersten Begutachtung wegen eines Pflegegrades vorgelegt haben.

FAQs für die Pflegegraderhöhung

Wer entscheidet über die Einstufung bei Antrag auf Erhöhung der Pflegestufe?

Die Pflegekassen beauftragen einen Gutachter des MDK damit, die zu pflegende Person aufzusuchen und sich ein Bild von der Situation zu machen. Erhält sie nach dem Besuch ein Gutachten, das die Erhöhung des Pflegegrades empfiehlt, nimmt sie eine neue Einstufung vor. Rät das Gutachten davon ab, verändert sich der Pflegegrad nicht. Daher ist es wichtig, dass Sie bei der erneuten Pflegebegutachtung den/die Mitarbeiter/in des medizinischen Dienstes der Krankenkassen überzeugen.   

Welche Unterlagen brauche ich für die Wiederbegutachtung?

MDK Gutachter Perulatus

Damit sich der Gutachter ein umfassendes Bild für die Einstufung machen kann, sollten Sie sowohl beim Termin vor Ort als auch für das telefonische Interview die folgenden Unterlagen bereithalten:

  • den Medikamentenplan
  • Ihr privates Pflegetagebuch
  • aktuelle Arztberichte
  • aktuelle Berichte über Entlassungen aus Krankenhäusern und Reha-Einrichtungen
  • eine Auflistung der Hilfsmittel, die die pflegebedürftige Person nutzt (von Hörgerät und Brille über den Gehstock bis zum Rollator oder Rollstuhl)
  • die Pflegedokumentation (falls Sie von einem ambulanten Pflegedienst unterstützt werden)
  • gegebenenfalls den Schwerbehindertenausweis
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Widersprüchlicher Pflegegrad

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Welche Bereiche sind wichtig für die Einstufung des Pflegegrades?

Seit Anfang 2017 gibt es nicht mehr die Pflegestufe, sondern den Pflegegrad. Im Rahmen dieser Neuerung wurde auch ein neues Prüfverfahren eingeführt. Wichtig sind sechs Bereiche, nämlich

  • die Mobilität der pflegebedürftigen Person
  • kognitive und kommunikative Fähigkeiten
  • Verhalten und psychische Problemlagen
  • die Fähigkeit zur Selbstversorgung
  • die Bewältigung von und der selbstständige Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Diese Bereiche lassen am einfachsten erkennen, wie es um die Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person bestellt ist. Je mehr Unterstützung sie benötigt, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit, dass sie eine höhere Pflegestufe erhält.

Was muss ich beachten bei der Pflegebegutachtung?

MDK Medizinischer Dienst Perulatus

Das Wichtigste ist, dass Sie die Situation nicht einfacher darstellen, als sie ist. Manche Betroffenen schämen sich ihrer Pflegebedürftigkeit und versuchen, einen möglichst fähigen und selbstständigen Eindruck zu erwecken. Das kann aber das Gutachten verfälschen: Der Gutachter nimmt an, dass die Selbstständigkeit der Person zu ausgeprägt ist für die nächste Pflegestufe, und schreibt einen entsprechenden Bericht.

Es ist wichtig, dass Sie im Vorfeld mit der pflegebedürftigen Person darüber sprechen und ihr verdeutlichen, wie wichtig es ist, dass der Gutachter einen Eindruck des normalen Alltags bekommt. Das gilt auch für die andere Richtung: Übertreiben Sie die Einschränkungen der Selbstständigkeit der betroffenen Person nicht. Die Gutachter sind erfahrene Leute, die ihre Mittel und Wege haben, um den Wahrheitsgehalt der Aussagen zu prüfen.

Wichtig ist weiterhin, dass Sie sich thematisch gut auf den Termin vorbereiten. Haben Sie alle relevanten Unterlagen zur Hand, sodass Sie alle aufkommenden Fragen beantworten können. Beachten Sie diese Punkte, kann das Gutachten positiv ausfallen.

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Wie schreibe ich ein Pflegetagebuch?

Sie können selbstständig ein Pflegetagebuch führen, etwa in einer Kladde oder am Computer. Einfacher ist es allerdings, wenn Sie sich kostenlose Vordrucke von der Pflegekasse besorgen. So gehen Sie sicher, dass Sie nichts Wichtiges zu notieren vergessen. Das passiert nämlich leicht, wenn Ihnen einige Punkte als selbstverständlich erscheinen.

Wichtig ist, dass Sie jede Form von Unterstützung notieren, die die zu pflegende Person benötigt. Zudem sollten Sie Verhalten, Stimmungen und Auffälligkeiten festhalten. So können Sie selbst einfach nachvollziehen, wie und in welchem Zeitraum sich der Gesundheitszustand und die Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person verschlechtern. Dies erleichtert es Ihnen, dem medizinischen Dienst der Krankenkassen die Entwicklung möglichst genau zu erklären.

Lohnt sich die Antragstellung per App?

Digitaler Pflegeantrag Perulatus

Unsere App steht Ihnen für die Antragstellung auf Erhöhung des Pflegegrades zur Verfügung. Auch den Widerspruch können Sie damit einlegen. Viele Leute haben ganz ohne diese Art von Beratung ihre Anträge gestellt – warum also lohnt es sich, die App zu benutzen?

Die Antragsformulare, die Sie von der Pflegekasse erhalten, sind teils nur schwer verständlich. Mit unserer App beantworten Sie die gleichen Fragen und geben die gleichen Informationen, jedoch ist hier alles verständlicher erklärt. Bei Unsicherheit können Sie sich auch die enthaltenen Zusatzinformationen durchlesen oder uns einfach kontaktieren.

Dass Sie mit unserer App den Antrag auf Erhöhung des Pflegegrades direkt beim ersten Mal richtig einreichen, erhöht Ihre Chancen auf eine rasche Bearbeitung und ein positives Ergebnis des Gutachtens. Durch Formfehler kann sich das Verfahren deutlich in die Länge ziehen – dieses Risiko umgehen Sie mit unserer App.

Schließlich und endlich ist die App außerdem kostenlos. Sie können sie also nutzen, ohne dass Sie sich um eine Zusatzausgabe Gedanken machen müssten.

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Kann der Pflegegrad zurückgestuft werden?

Tatsächlich ist es möglich, dass durch ein Gutachten des MDK für die Pflegekasse der Pflegegrad zurückgestuft wird. Haben Sie allerdings um eine Wiederholungsbegutachtung gebeten, weil sich die Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person weiter verschlechtert hat, ist es extrem unwahrscheinlich, dass es dazu kommt.

Die Pflegekasse müsste dafür nachweisen, dass

  • sich der Gesundheitszustand der betroffenen Person stark verbessert hat und/oder weiterhin verbessert
  • der Pflegeaufwand sich deutlich verringert hat

Bitten Sie nun um einen Termin für eine neue Pflegebegutachtung, weil Ihr Aufwand höher und die Pflege komplizierter geworden ist, ist eine Rückstufung nicht eben wahrscheinlich. Falls Sie sie dennoch erhalten, sollten Sie auf jeden Fall Widerspruch einlegen.

Wann sollte ich den Antrag zur wiederholten Pflegebegutachtung stellen?

Pflegegrad erhöhen mit Perulatus

Sobald Sie feststellen, dass die Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person immer weiter abnimmt und dass Ihr Aufwand bei der Pflege anwächst, sollten Sie einen Antrag stellen (einfach geht das mit unserer kostenlosen App). Gerade während der Pandemie kann es zu Verzögerungen im Ablauf beim MDK kommen, sodass Sie unter Umständen lange auf die Einstufung warten müssen.

Sind Sie unsicher, ob die Situation für eine neue Einstufung ausreicht, fragen Sie die Mitarbeiter der Pflegeberatung bei Ihrem nächsten Termin. Schildern Sie ihnen die Situation und bitten Sie sie um ihre Einschätzung. Sie haben viel Erfahrung und können Ihnen einen hilfreichen Ratschlag geben.

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Wie oft kann ich den Antrag auf Erhöhung des Pflegegrades stellen?

Sie können im Normalfall alle sechs Monate den Antrag auf Erhöhung des Pflegegrades stellen. Dazu gehört allerdings jedes Mal das Recht auf Widerspruch, falls das Gutachten von einer höheren Einstufung abrät.

Verschlechtert sich der Gesundheitszustand der zu pflegenden Person rapide, handelt es sich um einen Ausnahmefall. Hier müssen Sie keine sechs Monate warten, falls Sie eben erst einen Antrag auf Erhöhung gestellt haben. Eine solche Situation ist beispielsweise denkbar, wenn die Person bislang nur mäßige Unterstützung benötigte und nun nach einem Schlaganfall bettlägerig ist.

Wie funktioniert die telefonische Begutachtung während Corona?

Höherstufung durch den MDK während Corona

Unter den oben genannten Voraussetzungen muss der medizinische Dienst die Pflegesituation während Corona im Gespräch am Telefon begutachten. Das ist keine einfache Aufgabe: Vor allem Modul 3 Verhaltensweisen und psychische Problemlagen lässt sich so nur schwer beurteilen.

Unter anderem deshalb ist es wichtig, dass pflegende Angehörige bei dem Gespräch dabei sind und selbst schildern können, wie die Pflege zu Hause verläuft. Manche Einschränkungen der Selbstständigkeit sind den Betroffenen peinlich und manche Einschätzungen ihrer Verhaltensweisen teilen sie häufig nicht. Dennoch ist es wichtig, dass der medizinische Dienst von Aggressionen, Depressionen, Teilnahmslosigkeit, Abkehr und Rückzug erfährt.

Sind Sie unsicher, was Sie beim Gespräch über die Pflegebedürftigkeit erwähnen sollten, kann Ihnen die Pflegeberatung weiterhelfen. Schildern Sie dem für Sie zuständigen Ratgeber, warum Sie eine andere Pflegestufe anstreben. Erwähnen Sie alle Veränderungen in der häuslichen Pflege und lassen Sie sich beraten.

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Wann ist die Höherstufung in Pflegegrad 2 möglich?

Falls die pflegebedürftige Person, die bislang nur geringer Unterstützung bedarf, intensivere Pflege benötigt, kann Sie von Pflegegrad 1 in Pflegegrad 2 eingestuft werden. Das ist beispielsweise häufig der Fall, wenn zusätzlich zu motorischen Einschränkungen eine Demenz auftritt.

Das bedeutet, dass die Versicherten plötzlich viele Dinge im Alltag vergisst, die bislang ganz normal waren – das regelmäßige Einnehmen von Medikamenten zum Beispiel. Auch fällt es Betroffenen oft schwerer, sich an Veränderungen im Alltag zu gewöhnen. Das belastet die Psyche und damit das ganze Leben und persönliche Wohlbefinden der Person.

Tritt eine solche Veränderung der Pflegebedürftigkeit ein, sollten Sie die Höherstufung beantragen. Ein medizinischer Dienst wird beauftragt, jemanden für die Pflegebegutachtung und ein Gespräch mit dem/der Versicherten und den pflegenden Angehörigen zu Ihnen zu schicken. Alternativ findet dieses Gespräch wegen Corona am Telefon statt.

Teilt der Gutachter Ihre Einschätzung der Pflegesituation und kommt deshalb zu einem positiven Ergebnis, wird die Erhöhung bewilligt. Das bedeutet, dass Sie nun höhere Leistungen von der Pflegekasse bekommen und dass Sie mehrere Möglichkeiten für die Betreuung in Ausnahmesituationen haben (etwa durch Verhinderungs-, Kurzzeit- oder Tages- und Nachtpflege).

Wie lange braucht die Pflegekasse für die Höherstufung?

Brief vom MDK

In Normalfall sollte die Pflegekasse innerhalb von drei Wochen auf einen Antrag reagieren. Fünf Wochen bzw. 25 Arbeitstage darf das Verfahren dauern, wenn die ein medizinischer Dienst zwecks Gutachten herangezogen wird. Praktisch geht es leider nicht immer so schnell.

Falls allerdings die Pflegekasse Ihnen den schriftlichen Bescheid über das Ergebnis des Gutachtens und damit über Ihren Antrag nicht innerhalb dieser Frist mitteilt, erhalten Sie pro Woche Verzögerung von der Pflegekasse 70 Euro. Jedoch muss die Pflegekasse die Verzögerung dafür selbst verschuldet haben.

Auch in diesem Bereich hat Corona allerdings für Chaos gesorgt: 2020 waren die Fristen zur Bearbeitung der Anträge auf Erhöhung des Pflegegrades zwischenzeitlich ausgesetzt. Inzwischen gelten sie wieder, dennoch sollten Sie möglichst unverzüglich eine Erhöhung beantragen, wenn es nötig wird.

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Wie viel Zeit hat die Pflegekasse bei einem Widerspruch?

Wenn Sie Widerspruch einlegen, weil Sie mit dem Ergebnis des Gutachters nicht zufrieden sind, muss die Pflegekasse darauf reagieren. Wann sie das aber tun muss, ist leider nicht genau festgelegt. Häufig dauert es drei oder gar vier Monate, bis schließlich ein Mitarbeiter des MDK einen Termin für eine neue Pflegebegutachtung mit Ihnen vereinbart.

Dieses Vorgehen ist zwar ärgerlich, aber rechtens. Sie können also nicht viel anderes tun, als zu warten. Lassen Sie sich aber nicht davon beirren, wenn die Pflegekasse Ihnen empfiehlt, einfach nach einem halben Jahr erneut den Antrag zu stellen, ohne Widerspruch einzulegen: Sie sollten alle Chancen nutzen, die Sie haben.

Wie werden die Pflegegrade ermittelt?

Ermittlung des Pflegegrads

Die Gutachter des MDK prüfen die Pflegesituation, führen ein Gespräch mit den Pflegebedürftigen und mit den pflegenden Angehörigen und ordnen dabei der Beeinträchtigung der Betroffenen in sechs verschiedenen Bereichen Punkte zu. Dabei schätzen sie die Situation nach dem ein, was sie vor Ort sehen und hören. Schließlich geben sie ein Gutachten über die Pflegebedürftigkeit der betroffenen Person ab.

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Widersprüchlicher Pflegegrad

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